Schöffe oder Schöffin werden!

Die nachfolgen Angaben sind freiwillig. Sie dienen der Prüfung etwaiger Ausschluss- oder Ablehnungsgründe. Der Wahlausschuss wird die Angaben gegebenenfalls durch Abfragen bei den zuständigen Behörden oder durch von Ihnen abzugebende Erklärungen überprüfen. Bitte kreuzen Sie die nachfolgenden Aussagen an, wenn diese auf Sie zutreffen:

Gegen mich ist kein Urteil ergangen, welches mir die Fähigkeit zur Bekleidung öffentlicher Ämter abspricht (vgl. § 32 Nr. 1 GVG).

Ich bin nicht wegen einer vorsätzlichen Tat zu einer Freiheits- oder Bewährungsstrafe von mehr als 6 Monaten verurteilt worden (vgl. § 32 Nr. 1 GVG).

Gegen mich schwebt kein Ermittlungsverfahren wegen einer Tat, die den Verlust der Fähigkeit zur Bekleidung öffentlicher Ämter zur Folge haben kann (vgl. § 32 Nr. 2 GVG).

Ich verfüge über ausreichende Kenntnisse der deutschen Sprache (vgl. § 33 Nr. 5 GVG).

Ich befinde mich nicht in Insolvenz und habe auch nicht gegenüber einem Gerichtsvollzieher Auskunft über mein Vermögen erteilt und bin nicht im Schuldnerverzeichnis eingetragen (vgl. § 33 Nr. 6 GVG).

Den Anforderungen einer mehrstündigen und auch einer mehrtägigen Hauptverhandlung in Strafsachen bin ich gesundheitlich gewachsen (vgl. § 33 Nr. 4 GVG).

Ich habe nicht gegen die Grundsätze der Menschlichkeit und Rechtsstaatlichkeit verstoßen (vgl. § 44a Abs. 1 Nr. 1 DRiG).

Ich war nie hauptamtliche oder inoffizielle Mitarbeiterin oder hauptamtlicher oder inoffizieller Mitarbeiter des Staatssicherheitsdienstes der DDR (vgl. § 44a Abs. 1 Nr. 2 DRiG).

Ja, *
ich habe die Datenschutzerklärung sowie die Datenschutzhinweise zur Kenntnis genommen und bin damit ein­verstanden, dass meine Daten von der Stadt Senftenberg zur Bearbeitung meiner Interessenbekundung unter Beachtung der EU-Datenschutz­grundverordnung (DS-GVO) und nur zum Zwecke der Schöff*innenwahl verarbeitet werden.

Ich nehme zur Kenntnis, *
dass im Falle meiner Wahl mein Familienname, mein Vorname, ggf. mein Geburtsname, mein Geburtstag und mein Geburtsort, meine Wohnanschrift und mein Beruf in die Vorschlagsliste eingetragen werden und dass diese Vorschlagsliste in der Gemeinde veröffentlicht wird, § 36 Absatz 2 und 3 GVG.

Hiermit versichere ich, *
dass ich mit der im Formular bezeichneten Person identisch bin.